Metody leczenia

W przypadku każdej choroby nowotworowej, odpowiednio wczesne wykrycie raka daje znacznie większe szanse na skuteczne wyleczenie.

Wcześnie wykryty i usunięty chirurgicznie nowotwór jelita grubego zmniejsza ryzyko wystąpienia przerzutów regionalnych, a także odległych. Dlatego w każdym przypadku uzasadnionego podejrzenia choroby nowotworowej, należy niezwłocznie udać się do lekarza celem przeprowadzenia diagnostyki. Podjęcie leczenia jest ważne i wskazane w każdym stadium zaawansowania raka jelita grubego.

Za chorobę potencjalnie wyleczalną uznajemy stadia zaawansowania 0-3, wówczas mówimy o tzw. leczeniu radykalnym. W stadium 4., gdy dochodzi do wystąpienia przerzutów odległych, można zastosować leczenie paliatywne.

Nie zawsze łatwo jest dobrać najlepszy sposób leczenia. Lekarz musi uwzględnić wiele czynników.

Najważniejsze z nich to:

  • stopień zaawansowania nowotworu i jego złośliwość,
  • ogólny stan zdrowia pacjenta,
  • prawdopodobne skutki uboczne leczenia,
  • stopień akceptacji pacjenta ewentualnych skutków ubocznych leczenia.

Leczenie raka jelita grubego jest leczeniem skojarzonym, tj. uwzględniającym różne metody leczenia dostępne w onkologii (chirurgia, chemioterapia i radioterapia) w sekwencji uwzględniającej m.in. lokalizację guza, jego zaawansowanie, obecność przerzutów i ww. czynniki. Podstawową metodą leczenia raka jelita grubego jest zabieg chirurgiczny. Najczęściej wymaga otwarcia jamy brzusznej, dzięki czemu chirurg jest w stanie w pełni ocenić zaawansowanie choroby i podjąć właściwe leczenie. W trakcie zabiegu usuwany jest guz nowotworowy i okoliczne węzły chłonne, gdzie mogą lokalizować się przerzuty. W niektórych przypadkach, w trakcie zabiegu, usuwane są również przerzuty z innych narządów, np. wątroby. W przypadku rozpoznania raka we wczesnym stadium zaawansowania, szczególnie gdy guz był niewielki i nie dał przerzutów do węzłów chłonnych, leczenie chirurgiczne jest wystarczające. Jeśli guz był duży, zajmował sąsiednie struktury lub obecne były przerzuty do otaczających guz węzłów chłonnych, konieczna jest chemioterapia lub radio–chemioterapia uzupełniająca. U chorych, u których stwierdzono obecność przerzutów odległych, stosowana jest głównie chemioterapia w skojarzeniu z pozostałymi metodami: chirurgią i radioterapią.

Operacja chirurgiczna

Rodzaj zabiegu chirurgicznego zależy przede wszystkim od lokalizacji nowotworu w jelicie, a także od jego stopnia zaawansowania. Nowotwory okrężnicy i nowotwory odbytnicy leczy się w odmienny sposób. Lekarz omawia tę kwestię z pacjentem.

Operacje w przypadku raka okrężnicy

  • Hemikolektomia– jest to usunięcie połowy okrężnicy. Zabieg ten może zostać wykonany po lewej lub prawej stronie, w zależności od miejsca, w którym znajduje się nowotwór. Wycięcie obejmuje fragment jelita grubego wraz z guzem i z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek, jak również z przylegającym fragmentem krezki, w której znajdują się węzły chłonne ze spływu chłonki z odpowiedniego obszaru jelita.
  • Wycięcie esicy – usunięcie okrężnicy esowatej (esicy). Podczas operacji usunięta zostaje esica wraz ze znajdującym się w niej nowotworem.
  • Kolektomia całkowita – usunięcie całej okrężnicy. Zabieg wykonuje się w przypadku synchronicznych nowotworów (wielomiejscowych), zespołów polipowatości lub w szczególnych przypadkach wystąpienia wznowy lub nowego ogniska raka.

Operacje w przypadku raka odbytnicy

  • Resekcja przednia odbytnicy (AR anterior resection, PME partial mesorectal excision, op. Dixona) – stosowana w przypadku nowotworu w górnej lub środkowej części odbytnicy. Podczas operacji zostaje wycięty odcinek jelita, w którym znajduje się nowotwór, a także częściowo tkanka tłuszczowa znajdująca się wokół odbytnicy (mezorektum) – PME. Obie końcówki jelita zostają ze sobą zszyte, tj wykonuje się zespolenie jelitowe. Jeśli jelita nie można połączyć, konieczne może być wykonanie przetoki na powłokach brzusznych (stomii)
  • Niska przednia resekcja odbytnicy (LAR low anterior resection, TME total mesorectal excision, op. Milesa) – usunięcie całej odbytnicy wraz z tkanką tłuszczową, która ją otacza (mezorektum). W tkance tej znajdują się węzły chłonne.
  • Brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy (APR abdominoperineal resection, TME) – stosowana zazwyczaj w przypadku raka znajdującego się w dolnym odcinku odbytnicy, naciekającego na kanał odbytu i aparat zwieraczowy. Po takiej operacji konieczne jest wykonanie przetoki jelitowej na powłokach brzusznych (stomii) na stałe. 
  • Miejscowe wycięcie: zabieg chirurgiczny w przypadku wczesnego stadium raka jelita − można usunąć małe nowotworowe i nienowotworowe guzy jelita na bardzowczesnym etapie:
    • metodaprzezodbytowej mikrochirurgii endoskopowejTEM (transanal microscopic endosurgery) − zabieg wykonywany przez chirurga z użyciem proktoskopu zabiegowego;
    • metoda endoskopowej dyssekcji podśluzówkowejESD(endoscopic sumbmucosal dissection) − zabieg wykonywany przez endoskopistę specjalnym kolonoskopem zabiegowym. 

Laparoskopia

Znakiem nowoczesnej chirurgii onkologicznej jest dziś chirurgia minimalnie inwazyjna, czyli chirurgia pozwalająca przeprowadzać rozległe zabiegi w zakresie jamy brzusznej przy najmniejszym możliwym urazie (często z wykorzystaniem nowoczesnych kamer, robotyki, endoskopii), przy jednoczesnym zachowaniu pełnej radykalności onkologicznej. Ma to na celu przede wszystkim ochronę pacjenta przed bólem okołooperacyjnym i pozwala na szybszy i łatwiejszy powrót do pełnej sprawności chorego, często w ciągu 2-3 dni po zabiegu, co wiąże się z krótszym pobytem w szpitalu.

Zabieg polega na wykorzystaniu kamery (laparoskopu), wprowadzanej do jamy brzusznej przez małe nacięcie (10-12 mm, najczęściej w okolicy pępka), dzięki której chirurg ogląda narządy jamy brzusznej w powiększeniu, na wysokiej klasy monitorze cyfrowym, a następnie dzięki specjalnym narzędziom (4-5 małych nacięć, każde z nich nie większe niż 8 mm) może precyzyjnie wyciąć chore tkanki i zespolić jelito przy użyciu szwów mechanicznych, tzw. stapplerów.

W niektórych przypadkach jedno z nacięć jest poszerzane do 5-7 cm w celu dokończenia zabiegu operacyjnego. Pozwala to na usunięcie fragmentu lub całego jelita grubego, a także odbytnicy, z ograniczeniem urazu dotyczącego powłok jamy brzusznej.

Obecnie głównym wskazaniem do wykonania tego typu procedury jest niezaawansowany rak jelita grubego i odbytnicy. Kwalifikacja do zabiegu laparoskopowego każdorazowo jest prowadzona przez chirurga. W pewnej grupie pacjentów zabieg laparoskopowy jest niemożliwy do przeprowadzenia.

Przetoka jelitowa na powłokach brzusznych (stomia) 

Celem wyłonienia stomii jest odprowadzenie na zewnątrz, najczęściej do woreczka przyklejanego na powłoki brzuszne, treści z przewodu pokarmowego (treści płynnej, stałej i gazów). Wyłonienie przetoki wykonuj się, gdy nie ma możliwości wykonania zespolenia jelitowego, to znaczy zeszycia ze sobą obu końców jelita po wcześniej wykonanej resekcji fragmentu jelita wraz z guzem. W przypadku stwierdzenia nieresekcyjności guza również wykonuje w się wyłonienie stomii, tzw. odbarczającej, pozwalające uniknąć groźnego powikłania, jakim jest niedrożność przewodu pokarmowego. U chorych, u których wykonano zespolenie jelitowe, ale istnieje ryzyko jego nieszczelności, wykonuje się czasową stomię, tzw. protekcyjną.

Stomia może być wyłoniona w obrębie jelita cienkiego lub grubego, czasowo lub na stałe. W zakresie jelita cienkiego oraz jelita grubego przetoki mogą być wyłonione w postaci przetok pętlowych (dwulufowych) lub końcowych (jednolufowych). Decyzję o wyłonieniu przetoki jelitowej podejmuje chirurg.

Chemioterapia

Chemioterapia jest metodą leczenia przeciwnowotworowego, polegającą na podawaniu leków, tzw. cytostatyków, których celem jest zniszczenie komórek nowotworowych. Leki cytostatyczne działają na komórki szybko dzielące się, do których oprócz komórek nowotworowych należą zdrowe komórki, m.in. komórki szpiku kostnego, błon śluzowych i cebulek włosów. Jest to główna przyczyna występowania działań niepożądanych chemioterapii.

W leczeniu raka jelita grubego wyróżnić można następujące rodzaje chemioterapii:

  • chemioterapię uzupełniającą, tzw. adiuwantową, która stosowana jest po radykalnym leczeniu operacyjnym; jej celem jest zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby poprzez zniszczenie komórek nowotworowych, które mogły pozostać w organizmie po zabiegu operacyjnym;
  • chemioterapię paliatywną, która stosowana jest w chorobie zaawansowanej w przypadku obecności przerzutów lub zaawansowania miejscowego, uniemożliwiającego radyklane usunięcie guza nowotworowego; celem chemioterapii paliatywnej jest wydłużenie życia chorego oraz zmniejszenie objawów wynikających z choroby;
  • chemioradioterapię (chemioterapia z równoczesnym stosowaniem radioterapii), która stosowana jest w leczeniu uzupełniającym raka odbytnicy. W leczeniu raka jelita grubego do podstawowych grup stosowanych leków należą pochodne fluoropirymidyn (5-fluorouracyl, kapecytabina), pochodne platyny (oksaliplatyna) oraz pochodne topoizomerazy I DNA (irinotekan). Oprócz standardowej chemioterapii stosuje się także tzw. leki celowane. Są to leki ukierunkowane na osiągnięcie konkretnych celów molekularnych w komórkach części guzów nowotworowych, co pozwala zwiększyć skuteczność leczenia i ograniczyć jego toksyczność dla zdrowych tkanek. Warunkiem stosowania niektórych z tych leków jest obecność zmian molekularnych guza (to jest ściśle sprecyzowanych zmian dotyczących genów w komórkach guza nowotworowego), dlatego nie każdy chory kwalifikuje się do tego rodzaju leczenia.

Chemioterapia podawana jest według ustalonych schematów zależnych od typu guza, zaawansowania choroby, schorzeń towarzyszących, wieku chorego i szeregu innych czynników. Dawki leków dla poszczególnych chorych określane są także na podstawie indywidualnej powierzchni ciała lub wagi. Czasami w trakcie trwania leczenia, zwłaszcza w przypadku złej tolerancji lub występowania powikłań, konieczne jest zmniejszenie dawek leków. Przerwy pomiędzy kolejnymi podaniami leków zależą od rodzaju stosowanego schematu i zwykle wynoszą 14 lub 21 dni, począwszy od pierwszego dnia cyklu. Czas trwania leczenia i ilość podawanych cykli chemioterapii zależy od rodzaju leczenia (uzupełniające czy paliatywne), a także jego tolerancji i skuteczności.

Czas trwania chemioterapii zależy od jej charakteru. Chemioterapia uzupełniająca, tzw. radykalna, którą stosuje się po leczeniu operacyjnym, trwa 6 miesięcy. Chemioterapię paliatywną (stosowaną wówczas, kiedy obecne są przerzuty nowotworu), podaje się w zależności od progresji (postępu) choroby, bądź nieakceptowalnej przez pacjenta toksyczności leczenia – także średnio 6 miesięcy (czasami dłużej). Należy podkreślić, że pojawienie się objawów niepożądanych (powikłań po chemioterapii) nie świadczy o tym, że leczenie jest nieskuteczne. Większość powikłań po chemioterapii jest odwracalna i ustępuje po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego lub nawet w czasie jego trwania.

Najczęstsze powikłania po chemioterapii to:

  • zmiany w obrazie krwi obwodowej (zmniejszenie liczby krwinek białych, czerwonych i płytek krwi), które pojawiają się w efekcie uszkodzenia komórek szpiku kostnego. W przypadku pojawienia się zmian w obrazie krwi obwodowej leczenie może być odroczone lub dawki leków mogą być zredukowane. Niekiedy konieczne bywa zastosowanie odpowiedniego leczenia lub przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych czy płytkowych;
  • zapalenie błony śluzowej jamy ustnejpod postacią zaczerwienienia, obrzęku, powierzchownego uszkodzenia błony śluzowej – nadżerek i owrzodzeń z tendencją do krwawienia;
  • nudności i wymioty– objawy te mogą pojawić się już w trakcie podawania leków, bezpośrednio po lub nawet przez kilka dni po leczeniu. Niekiedy pojawiają się nudności i wymioty tzw. przepowiadające, jeszcze przed podaniem leku, na samą myśl o chemioterapii. Czasami konieczne jest profilaktyczne podawanie leków przeciwwymiotnych;
  • biegunka, czyli luźne stolce pojawiające około 2-5 razy dziennie i częściej. Biegunka, zwłaszcza nasilona, jest poważnym powikłaniem chemioterapii, gdyż może prowadzić do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych wymagających hospitalizacji;
  • wypadanie włosów, często prowadzące do wyłysienia, jest objawem całkowicie odwracalnym. Włosy odrastają po zakończonym leczeniu, często nawet bujniejsze i silniejsze niż przed leczeniem;
  • „zespół ręka – stopa”– niektóre z leków mogą powodować wystąpienie charakterystycznych zmian na rękach i stopach, określanych mianem zespołu „ręka – stopa”. Należą do nich: ból, mrowienie, obrzęk, suchość i zaczerwienienie skóry, pęcherze oraz zmiany podobne do odcisków;
  • zmiany skórneobserwowane są bardzo często także podczas leczenia ukierunkowanego molekularnie. Najczęściej są to: chorobowe zmiany skóry powiek oraz rzęs, chorobowe zmiany paznokci i skóry wokół paznokci, wysypka grudkowo-krostkowa, nadmierne rogowacenie skóry/świąd skóry.

Zmiany te pojawiają się najczęściej w ciągu pierwszych 3 tygodni leczenia, u większości chorych mają słabe lub umiarkowane nasilenie, wysypka nie jest zakaźna i zazwyczaj ustępuje po zakończeniu leczenia;

  • obwodowa neuropatia, przebiegająca pod postacią drętwienia, mrowienia, piekącego bólu palców rąk i stóp. Dodatkowo mogą wystąpić zaburzenia czucia, wibracji (to znaczy odczuwanie drgań) i temperatury oraz osłabienie siły mięśniowej;
  • zaburzenia płodności −u kobiet występują zaburzenia cyklu miesięcznego lub zatrzymanie miesiączkowania. Niekiedy występują objawy przyspieszonej menopauzy (uderzenia gorąca, swędzenie, pieczenie lub suchość w pochwie). Cytostatyki mogą uszkadzać płód i prowadzić do powstania wad rozwojowych, dlatego należy w czasie ich przyjmowania i do około roku po zakończeniu chemioterapii, stosować skuteczne środki antykoncepcyjne. U mężczyzn dochodzi do zmniejszenia się liczby plemników w nasieniu, niekiedy do całkowitego ich zaniku. Możliwe jest jednak odbywanie stosunków. Także mężczyźni poddani chemioterapii nie powinni planować prokreacji w czasie leczenia, jak i bezpośrednio po jego zakończeniu. Można rozważyć oddanie nasienia do tzw. banku nasienia jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, co umożliwia prokreację w późniejszym czasie, nawet wówczas, jeśli wskutek leczenia cytostatykami mężczyzna staje się bezpłodny.

Terapie celowane (biologiczne)

Terapie celowane wykorzystują różnice pomiędzy komórkami rakowymi i komórkami zdrowymi, a ich celem jest zatrzymanie wzrostu komórek rakowych. Istnieje kilka różnych rodzajów terapii biologicznych. Główne terapie stosowane w przypadku raka jelita to:

  • cetuksymab,
  • bewacizumab,
  • panitumumab 
  • aflibercept.

Można je stosować w leczeniu nowotworów jelita grubego, które rozprzestrzeniły się poza jelito. Nie każdy rak jelita reaguje na cetuksymab lub panitumumab. Stosowanie tych przeciwciał monoklonalnych może być stosowane u chorych na raka jelita grubego, u których nie występują zaburzenia w genach RAS

Radioterapia

Radioterapia leczy raka za pomocą promieni rentgenowskich o wysokiej energii, które niszczą komórki rakowe, wywierając jedynie minimalny negatywny wpływ na zdrowe komórki. Można ją stosować, aby zmniejszyć objawy raka okrężnicy, chociaż nie robi się tego często. Najczęściej stosowana do leczenia raka odbytnicy.

Radioterapię można podzielić w zależności od intencji leczenia na:

  • radioterapię radykalną– z intencją wyleczenia, tzn. zniszczenia wszystkich komórek nowotworowych;
  • radioterapię paliatywną– nastawioną na łagodzenie dolegliwości, stosowaną w celu przedłużenia życia przez zahamowanie postępu zaawansowanej choroby nowotworowej.

W zależności od stosowanej techniki napromieniania wyróżniamy:

  • teleradioterapię – z zastosowaniem źródła umieszczonego w pewnej odległości od tkanek, wytwarzanego w przyspieszaczu (akceleratorze);
  • brachyterpię– z wykorzystaniem źródła promieniotwórczego znajdującego się w bezpośrednim kontakcie z guzem.

Radioterapia w przypadku raka odbytnicy

Przed operacją

Radioterapia może zostać zastosowana przed operacją w celu zmniejszenia nowotworu odbytnicy i ułatwienia jego usunięcia. Ogranicza ona także ryzyko nawrotu choroby. Radioterapia może być na przykład stosowana przez tydzień przed zabiegiem chirurgicznym. Pacjent może być też leczony radioterapią dłużej, do sześciu tygodni. Dłuższe leczenie jest zwykle łączone z chemioterapią (chemioradioterapia), dzięki czemu radioterapia może być bardziej skuteczna.

Po zakończeniu radioterapii trzeba odczekać kilka tygodni na ustąpienie skutków ubocznych, aby pacjent mógł przejść operację.

Po operacji

Jeśli radioterapii nie zastosowano przed operacją, można to zrobić później. Robi się tak na przykład gdy:

  • nowotwór był trudny do usunięcia,
  • w organizmie mogły pozostać komórki rakowe,
  • nowotwór przenika do sąsiednich tkanek i narządów i okolicznych węzłów chłonnych.

Do najczęściej spotykanych objawów ubocznych radioterapii należą:

  • zaburzenia perystaltyki jelit pod postacią wzdęć, biegunek, niekiedy zaparć;
  • bolesne parcia na stolec z wydalaniem śluzu, nietrzymanie stolca;
  • częstomocz, ból przy oddawaniu moczu;
  • zaburzenia hematologiczne, takie jak spadek liczby leukocytów, płytek krwi, anemia;
  • u kobiet trwała utrata czynności rozrodczych i hormonalnych jajników (ablacja jajników), czego konsekwencją jest wcześniejsze wystąpienie okresu przekwitania – klimakterium;
  • u mężczyzn niepłodność i zaburzenia hormonalne, a także spadek potencji.

W rzadkich przypadkach może wystąpić:

  • niedrożność przewodu pokarmowego, perforacja jelit i konieczność interwencji chirurgicznej
  • krwawienie z przewodu pokarmowego;
  • upośledzenie funkcji zwieraczy, powstanie przetoki odbytniczo-pęcherzowej, bądź u kobiet przetoki odbytniczo-pochwowej.

Leczenie żywieniowe

Nowotwory przewodu pokarmowego są szczególnie wrażliwe na czynniki pokarmowe. Z tego powodu dieta odgrywa istotną rolę zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu raka jelita grubego.

Kontrola po leczeniu raka jelita grubego

Po zakończeniu leczenia radykalnego chory na raka jelita grubego powinien podlegać okresowym badaniom lekarskim oraz wykonywać badania diagnostyczne według poniższego schematu:

  • Badanie lekarskie oraz oznaczenie poziomu markera CEA co 3-6 miesięcy przez pierwsze 3 lata po leczeniu, następnie co 6 miesięcy w 4 i 5 roku;
  • TK jamy brzusznej i klatki piersiowej co 6-12 miesięcy przez pierwsze 3 lata (u chorych z wysokim ryzykiem nawrotu choroby);
  • Kolonoskopia w 1 roku po leczeniu, następnie co 3-6 lat.

Należy również pamiętać, że wystąpienie jednej choroby nowotworowej nie wyklucza wystąpienia innej lub wystąpienia innych chorób (nienowotworowych, takich jak np. choroby układu krążenia, płuc). Poza badaniami ukierunkowanymi na kontrolę po leczeniu nowotworu jelita grubego, równie istotne jest prowadzenie prozdrowotnego trybu życia.


» Wykonaj test na krew utajoną w kale i sprawdź czy konieczna jest konsultacja z lekarzem.

Scroll Up